近期的“辅助用药”、“重点监控”、“神药”等风波，将中药注射剂再次推上了风口浪尖，甚至有人提出要在中药注射剂说明书上标明“此产品未经系统性临床研究，慎用”。

“很多人认为，中药不良反应发生率高，尤其是中药注射剂。事实上，国家药监部门发布的药品不良反应报告数据显示，中成药的不良反应发生率并不比化学药品高，许多中成药的不良反应并非药物本身所致，而是在临床使用中缺少用药指导原则，以及各种不合理用药，比如中西药配伍、西医处方中药。中医药理论体系讲究系统性和整体性，西医处方中药时往往忽略中药理论指导下的用药原则，直接后果是缺乏中医辨证施治，治疗效果不显著。”浙江康恩贝制药股份有限公司董事长胡季强表示。

中药注射剂起源于药品极度匮乏的战争年代，1939年抗日战争年代，抗生素受到敌方封锁，抗日根据地用柴胡煎水控制了将士伤后感染。1940年又将柴胡水蒸馏提取制成针剂，其良好的退热消炎作用大幅减少了伤患战士的死亡率，同时还发现其在治疗感冒、回归热、产褥热、肺结核发展期退热、抗疟疾等方面也有奇效，缓解了根据地缺医少药的燃眉之急。

但是随着中药注射剂在临床上得到广泛应用，整个子行业发展迅速，对中药注射剂安全性问题的报道也逐渐增多，不良反应/事件时有发生，从而引发了社会舆论的普遍关注，公众尤其关心中药注射剂安全性问题。

中药注射剂到底该如何走下去，弃还是留？这不是一道简单的选择题。第一财经近日采访的业内人士认为，有关部门应该正视中药注射剂的问题，查找问题的原因，找出针对性措施，提高中药注射剂的用药安全。

不良误判

中药注射剂是指在中医药理论与经验的基础上，采用现代科学技术与方法，从中药或其他天然药中提取有效物质制成，功能主治用中医术语或同时用相关的西医术语联合表述的各种无菌注射剂。

中药注射剂一直被诟病，不良反应到底高不高？

中药药理学专家、中国工程院院士李连达曾撰文表示，根据国家食品药品监督管理局（下称“CFDA”）的报告，西药不良反应比中药严重，中西药的注射剂均比口服药风险大。因此我们主张：能用口服药解决问题者，尽量少用或不用注射剂。另一方面应该加强研究，进一步提高注射剂的质量与安全性。

2012至2016年，CFDA连续5年发布药品不良反应报告，从中可以看出：这五年里，中药不良反应数量占整个不良反应报告总量的比例一直保持在17%上下，化学药与中药比例约为4:1，且占比相对稳定。

再看CFDA公布的药品不良反应信息通报(时间跨度为2008年至2017年12月)，可以看到：在已发布的76期通报中，共涉及药品76个，其中中药产品27个，占比35.5%（中药注射剂17个产品，占比22%，占中药产品62.9%），其他为化学药品。

《国家药品不良反应监测年度报告（2016年）》（下称“2016监测报告”）显示，中成药药品不良反应/事件报告占总报告数的16.9%，其中注射剂占53.8%，化学药品不良反应/事件报告占总报告数的81.5%，其中注射剂占***.9%。

数据可见，中西药不良反应发生均以注射给药最多，无论使用中药注射剂还是化学药注射剂都有风险；另外中药注射剂不良反应/事件报告占总报告数的 9.1%，化学药品注射剂不良反应/事件报告占总报告数的52.9%，中药注射剂与化学药注射剂不良反应/事件的比率约5.81：1，说明中药注射剂的不良反应实际远没有西药高。

从国家社保部门对全国用药的监控大数据查询发现：2016年仅住院患者中（还不包括门诊患者）使用中药注射剂的总人次就高达约3500 万，而当年城镇参保住院患者也就约为9800万人次。根据2016监测报告，中药注射剂不良反应/事件报告占总报告数的 9.1%，由此计算出中药注射剂不良反应报告数为13.01万份，按照社保3500万次（城镇住院）使用中药注射剂推算其不良反应发生率为0.37%，若再加上门诊使用数据，不良反应发生率将更低。

根据国际医学科学组织委员会(CIOMS)规定，药物不良反应分为5级:不良反应发生率≥10%，为十分常见，1%～10%为常见，0.1%～1%为偶见，0.01%～0.1%为罕见，＜0.01%为十分罕见。根据这一国际标准，0.37%的不良反应发生率属于偶见。

根据2014年、2015年的监测报告数据可以看出，双黄连、清开灵等注射剂不良反应发生率在2%～8.06%，均属于“常见”级不良反 应，生脉、舒血宁等注射液不良反应发生率为0.12%～0.76%，属于“偶见”级不良反应。而化学药万古霉素为16.6%～20.11%，盐酸林可霉素为10%～12.33%，均属“十分常见”级，其他如化学抗肿瘤药的不良反应发生率更高。

李连达认为，由于近年中药注射剂使用人数大增，不良反应监测系统日益完善，使不良反应/事件的报告例数增加，引起人们的误解，认为中药不良反应严重，中药注射剂应该全面禁用，但事实并非如此。

质量隐患

中药注射剂作为中药现代化的产物，因其弥补了传统中药口服或其他给药方式见效慢的缺点而一度备受市场青睐。然而，这一剂型频频发生药品质量安全事件，给它的存废带来了争议。不断弱化的中医药人才的减少，也给中药注射剂的使用带来了威胁。

“中药注射剂的不良反应出现，不是药品本身问题，更多的是因为医生在使用时的配伍出现了问题。”河北神威药业有限公司董事长李振江曾在接受第一财经采访时表示。

虽然中药注射剂的不良反应实际发生率和毒副作用都远远低于化学抗菌素和肿瘤化放疗药物，但由于不合理使用和大部分中药注射剂缺乏对风险与获益的科学研究证据，加之同品种不同厂家质量、疗效和安全性的差异，引发中药注射剂在临床使用安全性方面一直备受诟病甚至误解，从而遭受不公平待遇。

临床不合理的使用，是导致中药注射剂临床不良事件高的主要诱因。中药与化学药盲目混用，同时或先后静脉输入。有些是化学药的不良反应也算在中药注射剂头上；有些是中西药混合后产生化学或物理变化，使有害物质增加或不溶性物质增加，使不良反应增加。大量不合理用药，如非适应症用药，禁忌对象用药，违反用药注意事项、药证不符、配伍不合理、超剂量使用、选用溶媒不当、滴速过快、改变注射剂的输注方式及忽视特殊人群用药禁忌等，都可能致使中药注射剂不良反应增加。

随着全国大范围、大量不合理地乱用大输液，使输液反应急剧增加，有些输液反应误认是中药注射剂的不良反应，故而使中药不良反应/事件报告增加。

“对于中药注射剂的不良反应，应该有个标准，不能出现不良反应就认为是中药注射剂惹的祸，这太不公平了。在临床上发现，有些基层的人员根本不懂中药，乱配伍，比如有的药品，里边有中药注射剂，又把抗病毒的药放进去，把降糖的药放进去，实事求是地讲，如果做饭放那么多东西也会产生物理反应的。”李振江表示。

分析2014年中药注射剂不良反应汇总报告排名前20位的药品（占全年中药注射剂不良反应报告的88.7%），其中合并用药引发的不良反应就占42.3%，严重不良反应报告中涉及合并用药的占57.0%；2015年中药注射剂不良反应汇总报告排名前20位的药品（占全年中药注射剂报告 87.6%），其中合并用药引发的不良反应就占43.4%，严重不良反应报告中涉及合并用药的占56.5%。

“化药针剂的不良反应率占比要高于中药不良反应在中药里的占比，从科学数据来看，我们坚信中药注射剂是好的。当然，为了民众的健康，一方面要从技术方面加强，其次要加大专业化的程度，比如使用环节、制造环节怎么把控好，在标准方面如何取舍，在使用环节上如何实现全国性的培训。”陕西步长制药股份有限公司总裁赵超对第一财经表示。

由于产业链较长，中药材的质量问题可能引发中药注射剂质量事件，也是其隐患之一。

目前我国已上市中药注射剂134个，涉及批准文号923个，生产企业216家，同一产品又涉及多种剂型与规格，且多个厂家生产，如不良反应发生率最高的清开灵注射液，共有19个批准文号，涉及生产企业7个。受制于各个企业质量管理水平、产品后续研发能力、生产成本控制、原材料采购与控制等差异，同一产品质量参差不齐，因质量问题造成产品召回时有发生，造成公众对中药注射剂产生一定的不信任。

一个无法回避的事实，就是中药产品多在2002年之前批准上市，受当时科技水平和研究条件所限，与化学药相比，产品自身研发不够充分。即使近年新批准上市的中成药，也由于中药成分的复杂性，往往并未全面搞清其物质基础与作用机理，自然也难以诠释不良反应的机制。

其次，中药产品产业链过长，即从田间地头的中药材种植与采收，至今全国未建立统一质量标准的中药饮片炮制到制剂生产，中成药企业难以实施全过程质量监控。

“当前我国的中成药质量标准因单味中药成分复杂、中成药又多为复方制剂等多重因素，造成关键质量控制指标基本与投料（药材或中药饮片）的优劣无关，与临床疗效的好坏无关。不良生产企业可以钻空子，仅符合质量标准，偷工减料、以次充好、用提取物代替药材投料等违法违规行为并不鲜见，其产品往往会严重影响到临床疗效和安全。”一位中医药界专家表示。

出路何在

每年住院患者中有超过3500万人次在临床上使用了中药注射剂。既有误判又有隐患的中药注射剂，未来该走向何方？

“中药注射剂是我国创新型的一种药物，在临床使用中有很突出的效果，生物利用度相对较高、疗效确切、作用迅速。很多时候有着化学药品不可替代的作用。对于中药注射剂的态度要防止走两个极端，不能由于它出现了一些问题就一棍子打死，但是也不能为了保护我国中药国粹而一味地袒护。要正视问题， 查找问题的原因，找出针对性措施，提高中药注射剂的用药安全。”赵超表示。

2016监测报告称，2016年中成药不良反应/事件报告数量与2015年持平。从报告涉及剂型与给药途径看，中药注射剂占比较高，需要继续关注其安全用药风险。从药品类别上看，主要涉及活血化瘀类、清热解毒类、益气养阴类、凉开类中药注射剂，提示应继续关注上述类别药品用药风险，及时采取风险控制措施。

作为传统中医药传承与创新的中药注射剂，过去最明显的缺陷是临床有效性和安全性数据不够全面。在经济繁荣的和平年代，为保障公众的用药安全，启动中药注射剂再评价工作势在必行，而且自2009年至今也具备了落地实施的基础。

自启动中药注射剂专项整顿以来，生产企业已从原来的400余家缩减至130余家，产业集中度提升明显，许多品种已逐步退市，部分领先企业相继投入了大量的人力、物力和财力用于物质基础、作用机理和品质均一保障的研究，努力在弥补历史的研究欠账。

“我们在五年前已经把参麦注射液通过了三万例安全再评价。通过安全再评价，这个品种投入了将近5000万元。偶发占到了千分之零点几，也可以说是极低的不 良反应，这些不良反应大部分来自于皮疹、皮肤瘙痒，而不是死人或其他问题。安全再评价方面，我们企业按照要求做了，国家要有一个及时的总结、结论。”李振江表示。

2009年CFDA发布了“中药注射剂安全性再评价7项技术指导原则”，明确提出中药注射剂开展安全性再评价，之后又多次开展了各项专项整顿工作，迫使一批具有较强社会责任感的中药注射剂企业在其产品的安全性与有效性上纷纷投入人财物力进行二次研发，全行业技术进步显著，初步统计企业单品种的投入均以亿元计，远远高于化学药。但是企业开展的这部分工作国家相关部门至今未启动官方审评和评价，给企业一个法定的评判结果。

中药产品产业链很长

胡季强说，中药注射剂的再评价工作因顶层设计缺失，许多企业投入大量人力、财力和时间成本的研究成果被束之高阁，严重挫伤企业主动开展再评价工作的积极性。 对中药注射剂说明书增加安全警示，如果采取一刀切的做法，将使一批中药骨干企业及其多年临床使用经验打造的中药品牌受到重创。

在众多业内专家看来，国家应出台政策鼓励中药注射剂企业积极开展再评价工作，对已经积极开展再评价工作的中药注射剂项目和企业给予及时的官方评价结论；确保已投入巨额资金、管理严格、产品质量高的且能通过评价的中药注射剂企业将好品种推向市场，更好服务临床需求。同时也要尊重中药注射剂的发展历史， 给未开展该项工作或工作尚不完善的企业一定的时间去开展和完善该项工作。

同时，政策的制定可以参照仿制药一致性评价的支持政策，公布结果、说明书和标签标注、MAH（药品上市许可人制度，即上市许可与生产许可分离的管理模式）、医保支付支持、临床优先选用、取消简单的限制数量、申请资金支持等方面给予相应扶持政策。除此之外，建议人社部立即取消对《基本医疗保险药品目录》中通过再评价的中药注射剂“二级以下医院禁用”的规定。此外，修订、完善中药注射剂说明书，增加风险警示，尤其要增加对临床合理用药、配伍禁忌、毒副作用的提示，并强调对特殊人群的特殊警示。经过再评价工作的中药注射剂也应根据研究结论进一步完善说明书。

赵超则建议，***要督促医疗机构管理部门，责成医药学会、医师学会等机构，尽快制订和出台中医药临床使用指导原则。同时国家应该重视西医在使用中药治病时的指导和培训，让广大的西医医生掌握中药使用的基本原则。通过颁布合理用药指南、建立合并用药规范、强化风险提示与应急预案等综合手段，进一步提升中药注射剂的收益/风险比重。

未经允许不得转载：