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广州地区公立医院改革 市医保实施多项配套改革措施

大洋网讯 去年7月,广州地区启动公立医院改革。为完善全民医疗保障制度、深化医保支付方式改革、推动落实分级诊疗制度、健全公立医院运行新机制,广州市人力资源和社会保障局亦出台实施多项配套政策。

市医保配套改革

工作亮点多

医改取消药品加成、调整医疗服务价格后,符合医保目录规定的基本医疗服务项目已全部纳入报销范围,按比例报销;门诊诊查费纳入医保支付范围,支付标准为每诊次7元,参保人普通门诊费用减少1元/诊次。

为促进分级诊疗,医保政策鼓励参保人到基层医疗卫生机构就诊,门诊就医先选定基层,再选点其他;通过基层转诊后记账比例可提高10个百分点;对符合规定的转诊转院,起付标准费用按1次住院计算。签约家庭医生基本服务包,医保基金按职工参保人70元/人·年、城乡居民参保人20元/人·年的标准支付家庭医生年签约服务费,用于购买家庭医生团队为签约居民提供的基本医疗服务。

去年5月,广州市按病种付费病种数量扩大至149种;还提高了城乡居民大病保险支付比例和大病保险最高支付限额,属于社会医疗救助对象的,不设报销封顶线。同时落实城乡居民医保财政补助由每人每年420元提高到450元。10月1日起执行2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,医保药品目录同时适用于基层医疗卫生机构。

医改后

参保人费用有升有降

普通门诊、门特、门慢均以药费为主,取消药品加成减轻了参保人的门诊医疗费用负担。

例1:参保人甲,患慢性病类风湿性关节炎在三级医院就医享受医保门慢待遇,门慢以药品治疗为主,原总费用258元,取消加成后总费用减少34元,个人负担减少11.8元。

住院治疗中,以药品为主要治疗手段的参保人费用下降,以手术等诊疗项目为主要治疗手段的参保人费用小幅增长。

例2:参保人乙(退休人员)在某三级医院因肺恶性肿瘤入院治疗,以化疗药品治疗为主;总费用18603.87元,西药费17297.54元,新政策实施后,药品加成取消,药费下降,其个人负担减少1795元。

例3:参保人丙(城乡新生儿),在某二级医院因新生儿肺炎入院治疗,以特级护理、心电呼吸血氧饱和度监测为主,总费用5755.59元,新政策实施后,治疗、护理项目价格提高,医保报销后其个人负担增加305元。

33个病种

不设统筹基金起付标准

去年广州市开展按病种付费后,促使定点医疗机构进一步加强医疗服务管理,控制医疗费用的不合理上涨。33个病种不设统筹基金起付标准,由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。2018年,还将在此基础上全面实施按病种分值付费,引导医院控制成本,进一步减轻参保人负担。

例4:参保人丁(在职职工),在某三级医院因面部肿物行浅表肿物切除术治疗,在新政策实施前,需支付起付线1600元;新政策实施后,起付线部分纳入统筹基金支付范围,按统筹支付比例80%计算,可为其减轻个人负担1280元。

例5:参保人癸(在职职工),因头部血管瘤在某三级医院门诊行浅表肿物切除术治疗,新政策实施前,所需费用3500元只能按门诊统筹记账300元,需自付3200元;新政策实施后,该次就医按指定手术单病种结算,可报销费用2800元(报销比例80%),可为其减轻个人负担2500元。

此外,今年城乡居民医保的一般性待遇将大幅提升,其中住院起付线标准下降一半,参保人住院报销比例总体提高约10个百分点。

广报全媒体记者伍仞 通讯员穗卫计宣

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