本报记者  肖玫丽  广州报道

    “目前，心血管疾病谱发生很大变化，以前风湿性心脏病、心瓣膜病占一半，现在冠心病和高血压比较多，心血管疾病的发生率也在增高。”回望自己34年从医生涯，中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员、南方医科大学南方医院心血管内科主任医师许顶立总结。

    因无法找到十分有效的治疗方式，心衰一直是心血管领域尚未攻克的堡垒，因此对患者及家庭造成巨大经济负担。

    近日，由中山大学医药经济研究所、南京医科大学第一附属医院等机构联合发布的研究数据表明，在中国，由心衰引发的年住院次数为1.7次，1年内再次住院率高达69%，次均住院费用3.9万元，为我国年人均可支配收入的近两倍。

    随着新药获批并在医院使用，加上众多社会资本布局心血管疾病预防、康复、管理等产业环节，以及医疗机构推进心血管疾病二级预防，心衰治疗将在中国迎来变革。

    心衰5年生存率极低

    心衰是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损导致的一种复杂临床综合征。《心力衰竭》杂志曾经这样评价：在过去的半个世纪，脑血管疾病预防、诊断和管理进步明显，发达国家死亡降低2 /3，急性冠脉综合征、高血压、心律失常的病死率都显著降低。但只有心衰是个例外。

    中国流行病学数据也证实了这一结果，目前中国大概有1500万心衰患者，是世界上患病人数最多的国家。2009年较大规模的地区性慢性心衰患病率调查显示，中国慢性心衰患病率达到1.61%。住院病死率占心血管疾病住院死亡的40%，高于总体的心血管病死率，约50%的心衰患者在诊断之后的5年内死亡。

    许顶立认为，出于三个原因，心衰至少在未来20年内会一直增加。首先，引起心衰的基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等都呈增加趋势；其次，虽然这些基础疾病得到了较好的治疗和控制，其引发的心肌梗死、脑卒中等抢救成功率显著增加及致死率显著下降，但最终可能都会发展到心衰；第三，心脏功能和年龄相关性很强，中国人均寿命增加，心衰发病率随之增加。

    “心脑血管疾病一开始用药物治疗，然后是外科手术、介入治疗，还有其他治疗手段包括心血管预防和康复。现在支架、除颤仪等设备的使用降低了急性心肌梗死的死亡率，但心脏毕竟受到了打击，所以会慢慢演变为心衰，心衰患病率因此越来越高。”他说。

    从治疗方法上看，20世纪70年代，主要使用强心剂和利尿剂，属于针对心肌收缩力减弱的治疗，之后随着血管扩张剂、神经内分泌抑制剂的出现，治疗手段也一直在更新。

    目前，主流的心衰药物治疗为“金三角”方案，其中第一类药是ACEI或ARB，主要作用是改善症状，改善心肌重构，保护心脏；第二类是β-受体阻滞剂，可以降低心脏负担、改善心脏功能，改善预后；第三类醛固酮受体拮抗剂用来改善心肌重构。

    然而调查显示，中国心衰患者ACEI的使用情况不容乐观，心衰患者首次出院后半年时，ACEI使用率为58.5%，而到了首次出院1年时，使用率降低一半以上，仅为26.6%。

    今年7月底，心衰药物沙库巴曲缬沙坦钠片（商品名：诺欣妥®）获国家食药监总局批准上市，并在7月中旬落地中国医院使用。沙库巴曲缬沙坦钠片是全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，在“金三角”中主要替代ACEI。

    “治疗过程需要医生大量随访和经验判断，这是规范化治疗的一个环节。现在的医生水平参差不齐，而且心衰的救治比较复杂，部分医生对新治疗手段掌握还不是很透彻。” 许顶立直言。

    治疗方案变革

    虽然新药在国内加速落地，但心衰治疗方案优化还处于起步期，患者治疗负担也需要进一步降低。

    中山大学医药经济研究所、南京医科大学第一附属医院等研究机构共同完成了一项针对于心衰患者疾病负担的研究。研究结果发现，心衰用药仅占总心衰治疗费用的8%，其余大部分为重复多次住院花费。

    这项研究的主要负责人，中山大学医药经济研究所所长宣建伟说，患者负担由三方面构成：疾病带来的隐性生活负担，比如误工、照护；看病产生的间接医疗费用，比如路费、住宿费，以及支付的直接医疗费用。

    “对于疾病的经济负担评估也是从这三方面入手，如果医疗及住院费用很高，研发新的治疗方式就会起到杠杆作用。如果新疗法投入可以降低三方面的医疗负担，证明该药物的临床价值、经济价值及对病人的价值，那么医保系统就有证据对创新药物给予支持。”宣建伟说。

    与此同时，将疾病风险前置，做到早期预防、二次预防，也是一众医疗从业者正在摸索的方向。

    以南方医科大学南方医院为例，其心力衰竭防治还包括很多健康管理内容：一是随访病人，一般轻症患者1个月至3个月，需要定期检查、用药调整；二是患者生活方式管理，比如运动指导、体重管理；三是预防用药指导。

    不久前，南方医科大学南方医院成立了“南方心力衰竭学院”，在全国招收了两批学员，主要是在社区开展医生培训。

    据许顶立介绍，中国心衰的早期预防起步较晚，目前主要涵盖心衰病人患病后的二级预防，而面向社区医生、护士、康复师，同时开展患者、患者家属教育的早期预防，但推进力度依旧不足。

    “希望三甲医院在心血管疾病预防、康复、管理中起到领导作用，然后实施由社区医院来进行。控制了心衰的危险因素，就可以降低心衰发病率。”许顶立说。

未经允许不得转载：